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家族治療觀點下的兒童、青少年心理問題

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家族治療是指藉著分析家庭中各成員之間複雜且缺乏平衡的關係,來了解個別的病態角色與精神病理,並藉各種理論對家庭中所呈現之病理現象做分析治療,以建立可以處理內在與外在衝突的健康家庭功能單元。

而家族治療所關切的,我們透過陳冠宇醫師於2013年演講內容與大家分享,透過陳醫師精心鑽研心身醫學及家族治療多年且豐厚的體會,累積而成的專業珍寶,佐以眾多臨床個案的生命故事,讓各位細細感受家族治療觀點下「兒童、青少年心理問題」與家庭之間的連結。

主講者:陳冠宇 醫師

我後來受了兒童、青少年精神科的訓練,也在門診接觸過不少的兒少,後來看到不敢看,因為很花時間。如果要真正的要和家庭好好坐下來談,每次至少要三四十分鐘。 臨床上兒童青少年心理疾患中拒學症的個案佔很大部分,最常見的則是過動症,有些成為行為疾患,長大後又被稱為反社會性人格。自閉症則是更特殊的,因為是腦部構造先天造成的症狀,但只要早期介入,都可以讓孩子比較順利的成長。兒童青少年的工作讓 我學習到一件很重要的事情,就是「親職的再思」。父母做了什麼樣的事情,讓孩子可以成長?當然,的確也有些孩子比較特別,比較難帶。

家庭會談其實就是一邊評估(assessment)一邊處置(treatment),問問題其實就是一 種處置了。有些問題病人或家屬們一輩子沒有想過,例如問孩子:「咦,那你的爸爸媽媽 怎麼認識,怎麼結婚的?」,孩子突然愣了一下說「唉,我不知道耶」。有些孩子和父母的關係非常非常的惡劣,這個問題一被問出來,他們回去想一想問一問的時候,下一次 來行為跟態度就改變了。為什麼呢,因為他們開始有機會可以去瞭解父母親的處境,會知道他們今天會對待我是這個樣子,常常是因為他們的人生有很多很多的痛苦。

回到親職的主題,英文叫作 parenting,就是「如何作為一位父母」。有一個概念叫作依附(attachment)。小孩子剛出生還是寶寶的時候沒有什麼動作,但當他六、七個月會爬、會有明顯想要抓取一個物品的動作的時候,你會看到孩子其實是會黏父母的。道理很簡單,但很多人忘記一件事情,其實父母也是會黏孩子的,所以這是一個雙向的互動過程。我自己在做兒童青少年精神科,在面對家長時我學習到這樣的一個功課。我常常看到小學的學生或青少年有一些行為問題來找我,我只有一個問題說:「孩子小時候是誰照顧的?」結果常常聽到的故事就是小時候不是父母親自己照顧的。所以孩子就好像「外星人」一樣被帶回家,譬如六歲、八歲、十歲,彷彿一個別人的小孩你要從頭去教導她/ 他。父母會認為這就是我的孩子,我應該知道怎麼教她/他,孩子也應該會聽我的話,但很可能不是那麼一回事。其實小孩子被照顧並不一定要媽媽在身旁或爸爸在身旁,有些孩子好多人一起照顧她/他,她/他也很健康。重點是這些照顧者彼此之間,或者照顧者和孩子的關係,沒有出現太大的問題。我們常常看到家庭中父母親都很好,但只要兩人在一起就會產生很多複雜的事情,就會影響到孩子。

我在其中看到了很多很多的課題,對小孩子來講,最困難的一件事情就是自主 (autonomy),而這是每個人都在做的事情。我們從小到大和自己父母的關係叫作「若即若離」,有時分開有時回來。有一本書名為 Psychological Birth of Human Infant 在描述這個現象,嬰兒大約六個月的時候搞清楚一件事情,原來自己和媽媽(照顧者)不是同一個人。這就是自我的出現。我自己有兩個小孩,經驗都一樣,當他們大約一歲多開始走路的時候,自我意識就出現了,因為他們可以主動離開爸爸媽媽。我們用「第一反抗期」 或「Terrible Two」去形容,當你說「來來來」他們就「去去去」。兩歲的孩子什麼事都會 做了,也都做得到,會跑到街上啊、爬到高處拿東西啊,但他們對於這些事情的危險性完全沒有概念。父母在這個過程中為了照顧小孩的安全,所以必須管教,可是孩子又同時想要去探索。當我在講兩歲的時候我其實也在講三十歲、四十歲,像我已經五十歲了, 我們都還是在自主與依附這兩者間擺盪,只是可能自主多一點,依附少一點。

這件事情不只發生在親子,也發生在夫妻。兩個人結婚之後關係到底該如何掌握, 我自己也學了好久好久才抓到一個平衡點,什麼事是你的事,什麼事是我的事,什麼事是兩人的事。這是人類行為極為複雜的部分,每個人都需要一個依附關係,甚至不只一個,如何於依附中同時又能做自己,常常就是心理健康中最重要的課題之一。

在做兒童青少年家庭工作時我也常常會看見一些所謂求好心切的父母、完美主義的父母,他們非常忙,想要把事情做得很好,結果發現好奇怪孩子的病怎麼就一直都好不 了。一位有名的心理治療師 Winnicott 便提出「夠好就好的母親」(good enough mother) 的概念,因為他發現很多時候主要照顧者做得太多了。如果家人為孩子做得過多,孩子就沒有機會成長,孩子就會生病。但每個孩子的韌性(resilience)又不盡相同,有的家庭環境很糟糕但孩子很健康,有的家庭條件很好但孩子問題一大堆,這可能與親子間的特質是否 match 有關。

剛開始做家庭治療時不懂,總是會怪父母這個怪父母那個,但做久了會發現這是一個互動,任何孩子對父母可能都是挑戰。有照顧過兩個孩子的父母就知道,例如第一個孩子很乖很好照顧,結果第二個孩子生出來卻很難搞,原本以為所有的孩子都一樣,結果卻沒想到兩人差異那麼大。難帶並不代表這個孩子比較不好,而是代表這個孩子的特質和家長的特質不一樣。假如一個中規中矩的家庭來了一個有創意的小朋友,父母若懂得欣賞就會覺得孩子很可愛,但如果兩人沒辦法看見孩子的優勢與長處,那就會一天到晚吵架,抱怨孩子東西亂丟啊等等的,孩子註定會在家庭中出現很多的毛病。這就是我們需要去幫忙的。我常常問父母的一句話就是:「你的孩子有什麼優點?」許多父母也常常一句話都答不出來。啊!優點?沒有想過… 勉強說出一個優點後又開始講缺點了。

有一本書對我很有幫助叫作《兒童愛之語》,在講述如何提供一種方式讓孩子感受到你對他們的愛。它的理論非常簡單,「每個孩子所需要的東西是不一樣的」,這就是 match。 比如說孩子喜歡抱抱,但你一直送他禮物帶他出去玩,沒有用,因為你都不抱他。有些孩子喜歡禮物,但你一直抱他,抱歉,這樣也沒有用。所以說穿了兒童青少年工作就是想辦法讓父母與孩子 match。父母認為好的,孩子不一定需要或對孩子是好,孩子認為好的父母卻並不高興或無法接受。

親職三大原則(修正自 W.Bion)

Bion 畫了一個圖來解釋兒童成長的過程。孩子剛出生的時候對這個世界上的東西, 很多很多是搞不清楚的,例如當孩子哭的時候我們只知道她/他不舒服,但是因為肚子餓了不舒服、太冷或太熱不舒服、沒有睡飽不舒服… 我們都不知道,這個時候父母就要發揮自己的功能去消化孩子的經驗。所有孩子透過父母兩種照顧的原則… 一個照顧原則是包容與關懷,這在孩子很小的時候很重要,當孩子慢慢長大時來自父親那邊有一個紀律原則,若這兩個原則可以互相尊重合作,我們就能幫助孩子對她/他自己的經驗有更加清楚的學習。這是很重要的,從孩子完全獨立為止,父母很可能都是在做這樣的一個工作,所以我在評估家庭親職功能時也常常在看這兩件事情。一個出現狀況的家庭常常都是偏向某一邊較多,如此一來孩子需要的心理成長的養份與平衡就較不完全。

主講者陳冠宇醫師 現為振芝心身醫學診所 主治醫師,曾為台北市立聯合醫院 松德院區 心身醫學科主任

本文節錄自:家族治療觀點下的兒童、青少年心理問題

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